人為的
昨日、ソフトウェアをいじった時にいらんことをしたらしい。
ま、人のやることやで誤りもあるけど、ホンマに重要で迅速、正確さを求められる情報やから、根本的な原因を徹底的に調べ、再発を防止してほしい。
うちもトラブル出ると大変、いま書いたような事をやるためにルーチンワークをそっちのけで、原因追及と再発防止策をとりまとめる。
普通に考える発生原因は事故そのものの事象とみなされるため、それに至った真の原因と防止策が求められる。
それが認められれば今度は直ちに手続、要領などを修正し、稟議書を書いて…、とにかく面倒。
たぶんソフトウェアをいじった会社では、上を下へのてんてこ舞い、なはず。
他人事ではない、とも思う。